فرم بهداشت و کنترل تعویض کفش در بدو ورود به اتاق عمل انجام گیرد بله خیر محل رختکن جراح ، کادر پرستاری و تکنسین ها ضمن داشتن کمد لباس از شرایط بهداشتی برخوردار است بله خیر توالت و دستشویی با شرایط بهداشتی و به تعداد کافی در اتاق عمل قبل از رختکن و خط قرمز قرار دارد بله خیر اتاق استراحت پرسنل در قسمت رختکن ها در محوطه اتاق عمل باشد بله خیر کفش پرسنل در اتاق عمل از جنس قابل شستشو و در صورت امکان طبی و در پایان هر شیفت تمام کفش ها شسته و ضد عفونی گردد . بله خیر آیا شستشو اولیه دستها بعد از تعویض کفش و لباس در ورودی اتاق عمل انجام می شود بله خیر هنگام ورود لباس فرم مناسب پوشیده و با این یونیفرم از اتاق عمل خارج نمی شود بله خیر وسایل حفاضت فردی مانند عینک ، شیلد به مقدار کافی در اتاق عمل وجود دارد و در صورت لزوم استفاده می شود . بله خیر پرسنل اتاق عمل هنگام خروج از اتاق عمل لباس را تعویض کرده یا ازیونیفرم شخصی خود استفاده می کنند بله خیر آیا از حضور پرسنل دارای بیماری های عفونی در اتاق عمل تا زمان بهبودی کامل جلوگیری می شود بله خیر آیا پرسنل از آویزان نمودن جواهرات و بلند کردن ناخن و استفاده از مواد آرایشی اجتناب می کنند بله خیر آیا واکسیناسیون سه نوبت (هپاتیت در سه نوبت ) جهت پرسنل انجام شده است بله خیر آیا پرسنل از تیتر آنتی بادی خود مطلع می باشند . بله خیر آیا پرسنل از فرآیند مواجهه شغلی مطلع می باشد بله خیر آیا پرسنل از نحوه پوشیدن و درآوردن وسایل حفاظت فردی اسکراب مطلع می باشند بله خیر در اتاق ست شویی هنگام شستشو ست ها از پیش بند پلاستیکی ، عینک ، ماسک و دستکش استفاده می شود بله خیر آیا سینک اسکراب چشمی،پدالی یا آرنجی موجود است بله خیر پمپ بتادین و صابون مجزا کنار سینک اسکراب وجود دارد بله خیر آیا پرسنل از زمان شستشوی دست و اسکراب دست (3-5') مطلع می باشند بله خیر آیا پرسنل دستکش استریل جراحی را در ضمن عمل استفاده می کنند و در صورت آلودگی و پارگی تعویض می نمایند بله خیر آیا پرسنل برای بیماران مبتلا به هپاتیت و … از دو لایه دستکش جراحی استفاده می کنند بله خیر آیا ماسک جراحی در بین عملهای جراحی و در صورت خیس شدن تعویض می شود بله خیر آیا پرسنل از 5 موقعیت شستشوی دست آگاهی دارند بله خیر پرپ بیماران قبل از عمل انجام می شود و از خیس ماندن بیمار به محلول آغشته پرپ پیشگیری می شود بله خیر آیا وضعیت بیمار قبل از عمل اکتیو از نظر بیماریهای عفونی بررسی می شود بله خیر آیا قبل از عمل جراحی الکتیو بیمار از نظر تب ، فشارخون ، قند و عفونت بررسی می شود بله خیر آیا عمل های عفونی به عنوان آخرین عمل انجام می شود بله خیر محیط اتاق عمل و نظافت و گند زدایی سطوح و تجهیزات رعایت می شود بله خیر آیا در اتاق عمل سیستم تهویه فشار برقرار و حفظ می شود بله خیر آیا ورود کل جریان هوا از سمت سقف و خروج آن نزدیک به کف زمین می باشد بله خیر آیا در اتاق عمل جهت تهویه هوا از پنکه یا کولر استفاده می شود بله خیر آیا سنجش محیط اتاق عمل از نظر گازهای بیهوشی انجام می شود بله خیر آیا فردی مسئولیت اتاق وسایل ست های استریل را بعهده دارد بله خیر آیا محل استقرار بیماران عمل شده از بیماران منتظر عمل جدا می باشد بله خیر آیا در پایان عمل جراحی اتاق ها طبق پروتکل تمیز و وسایل جایگزین می شود بله خیر آیا واشینگ اتاق ها از مرکز به محیط و از تمیز به آلوده انجام میشود بله خیر آیا برنامه نظافت هفتگی موجود می باشد بله خیر آیا نظافت اتاق عمل بین عمل های جراحی انجام می شود بله خیر آیا اتاق تی شویی در مکان مناسب و دور از محیط اتاق های عمل یا مکان استریل می باشد بله خیر آیا جهت نظافت اتاق عمل مطابق با پروتکل امحاء خون و ترشحات انجام می شود ( استفاده از وایتکس 10%) بله خیر آیا از تی های با رنگ مجزا برای اتاق عمل ، راهرو ، و اتاق استراحت پرسنل استفاده می شود بله خیر آیا دما و رطوبت اتاق عمل کنترل می شود . ( رطوبت 55-50 و دمای 21-24) بله خیر آیا یخچال دارویی و مواد غذایی مجزا می باشد بله خیر در صورت کشیدن دارو ها در داخل سرنگ نکات استریل رعایت می شود بله خیر مخزن مانومتر اکسیژن تمیز و خشک می باشد بله خیر آیا برانکارد ها و تختها و سقف های آنها سالم و بدون پارگی و آسیب می باشد بله خیر وسایل بیهوشی لوله خرطومی، هفتگی و بعد از هر عمل جراحی آب آن تخلیه و از فیلترهای آنتی وایرال باکتریال استفاده می شود بله خیر آیا ساکشن به صورت یکبار مصرف استفاده می شود بله خیر آیا فیلترهای ساکشن تمیز و عاری از خون و ترشحات می باشد بله خیر از گذاشتن گل در محیط اتاق عمل و در یخچال خودداری شود بله خیر آیا در پایان هر عمل ، زباله ها به صورت بسته از اتاق عمل خارج می شوند بله خیر آیا تفکیک زباله به طور صحیح انجام می شود. (عفونی – غیر عفونی – اشیا نوک تیز – ویال داروهای شیمیایی و …..) بله خیر آیا اشیا نوک تیز ( نیدل تیغ پیستوری – کوترهای یکبار مصرف ) داخل سفتی باکس ریخته می شود بله خیر آیا آمبوبگ ها و ماسکهای بالشت دار بعد از هر بار استفاده شستشو با دترجنت و محلول ضدعفونی کننده یا الکل 7% ضد عفونی می شود بله خیر آیا شان های ست ها دو لایه بوده و بسته بندی آن محکم می باشد بله خیر آیا شان های ست ها دو لایه بوده و بسته بندی آن محکم می باشد بله خیر آیا پاره گی و یا سوراخ شدگی در پگ استریل دیده می شود . بله خیر هنگام پگ کردن ست ها ( هموستات ، پنس ، ست ، قیچی و ابزار ) به صورت باز پک می گردد . بله خیر آیا ازتست کلاس 6در ست های جراحی استفاده می شود بله خیر آیا تست کلاس 6 روی برگه گزارش شرح عمل چسبیده می شود بله خیر آیا وسایل ضد عفونی محیط اتاق ( چراغ های UV ) دارای ثبت زمان می باشد بله خیر آیا چراغ های UV بدون خاک بوده و با الکل 7% نظافت می شود بله خیر آیا برانکارد اتاق عمل و ریکاوری از برانکارد بخش تفکیک می باشد بله خیر آیا برانکارد اتاق عمل و ریکاوری از برانکارد بخش تفکیک می باشد بله خیر آیا از ریختن گازهای خونی روی زمین خود داری می شود بله خیر آیا از ریختن گازهای خونی روی زمین خود داری می شود بله خیر آیا پادری و زیر انداز از محل ورود به اتاق استفاده می شود بله خیر آیا پادری و زیر انداز از محل ورود به اتاق استفاده می شود بله خیر آیا حداقل وسایل در اتاق عمل نگهداری می شود بله خیر ظروف نگهداری محلول های ضد عفونی کننده و گندزدا در پوش دارد بله خیر ظروف نگهداری محلول های ضد عفونی کننده و گندزدا در پوش دارد بله خیر محلولهای گند زدا تاریخ انقضا دارد بله خیر ویال ها و قطره های باز شده تاریخ باز شدن دارند بله خیر نمودار ثبت درجه حرارت های یخچال نصب می باشد بله خیر وسایل یکبار مصرف تاریخ گذشته نمی باشند بله خیر
